ZAMÓWIENIE DIETY FITWAY

Drogi kliencie jeżeli chcesz skorzystać z naszej wiedzy i wieloletniego doświadczenia prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Na jego podstawie dietetyk Fitway przygotuje propozycje optymalnej dla Ciebie diety. W przypadku gdy miałeś już kontakt z dietetykiem i wiesz która dieta jest dla ciebie wskazana możesz również wybraną dietę kupić w naszym sklepie online.

Kup w sklepie

Kwestionariusz dietetycznty

* - pola obowiązkowe
Dane do umowy
Ilość posiłków w zestawie

 

Analiza dietetyczna

Palę papierosy
Jestem uczulony/a na produkty spożywcze

 

Ta część ankiety jest przeznaczona do oceny nawyków żywieniowych

Ostatnie 3 dni

Dzień 1

     Dzień 2

          Dzień 3

Ilość razy w ciągu dnia:

0

1-3

5<

0

1-3

5<

0

1-3

5<

soki/ napoje gazowane

kawa

herbata

woda

piwo

inny alkohol

Ostatnie 3 dni

Dzień 1

     Dzień 2

          Dzień 3

Ilość razy w ciągu dnia:

0

1-3

5<

0

1-3

5<

0

1-3

5<

warzywa

owoce

produkty zbożowe (pieczywo, makarony)

nabiał

mięso i wędliny

ryby i owoce morza

dania typu fast-food (pizza, kebab itp.)

Słone przekąski (paluszki, chipsy itp. )

słodycze (czekolady, ciasta,)

 

Regulamin:

Przesyłając nam ten formularz wyrażasz zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez Mammmamija S.C. z siedzibą w Poznaniu ul. Św. Marcin 8/7 Twoich danych, teraz i w przyszłości, zgodnie z polskim prawem, w szczególności Ustawą o ochronie danych osobowych. Masz prawo wglądu do Twoich danych oraz ich poprawienia lub usunięcia.

 

 

Oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Mammamija S.C. z siedzibą w Poznaniu 61-803 ul. Św.Marcin 8/7 w celu przygotowania diety zgodnie z moimi preferencjami żywieniowymi oraz potrzebami zdrowotnymi, a także w celu sporządzenia ewentualnej umowy. Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam, że podane dane w niniejszej deklaracji są prawdziwe.